孙文琴医生的科普号

带状疱疹后神经痛一旦形成治疗较为困难，目前尚无特效手段治疗。今天为大家介绍的是脉冲射频技术治疗带状疱疹后神经痛的疗效以及安全性等方面内容。这篇文章是中国医科大学附属第一医院宋涛教授团队2016年发表在国外期刊Pain Physician上，从2014年6月到2014年12月一共纳入87例带状疱疹后神经痛患者，平均年龄62岁，疼痛持续时间平均12.5个月，且经过规范化药物或经椎间孔注射等其他介入治疗后疼痛程度仍大于3分（最高10分），对疼痛区域所在节段和下一节段背根神经节在CT引导进行脉冲射频治疗15分钟。效果：疼痛减轻维持3个月。治疗前疼痛评分7.41，治疗后1周、1月、2月和3月的疼痛评分分别为3.48、3.57、3.68和3.95。其中69%的患者对治疗效果满意。安全性无1例发生术后感染，麻木，神经损伤，疼痛恶化，气胸等严重并发症。但是有5例患者发生皮下血肿，很快得到恢复未留下后遗症。参考文献Cheng-fu Wan, Yan Liu, Dao-song Dong, Lin Zhao, Qi Xi, Xue Yu, Wen-yao Cui, Qiu-shi Wang, and Tao Song. Bipolar High-Voltage, Long-Duration Pulsed Radiofrequency Improves Pain Relief in Postherpetic Neuralgia. Pain Physician 2016; 19:E721-E728

带状疱疹在中国人群的发病率为7.7%，其中29.8%的人群发生带状疱疹后神经痛，据此推算，每年中国有3200万带状疱疹后神经痛患者。有的带状疱疹后神经痛患者持续数月、数年甚至终生。尽管早期的介入治疗可迅速减轻疼痛并可能降低带状疱疹后神经痛发生率，但长期疗效仍难以保证。脊髓电刺激植入术作为治疗顽固性神经病理性疼痛的有效手段，主要推荐用于慢性疼痛超过6个月，疼痛评分≥5分，且经过多种治疗手段无效的顽固性疼痛患者。那么对于带状疱疹相关神经痛患者而言，什么时候采用脊髓电刺激置入治疗效果最好呢？ 带着这个问题我们今天从一篇回顾性临床研究中一探究竟。这篇文章是深圳南山医院肖祖礼教授团队2020年发表在国外期刊Pain Physician上，该研究纳入了2013年11月到2017年11月经过一系列药物治疗、硬膜外阻滞、神经脉冲射频以及交感神经阻滞等治疗后疼痛评分≥5分的带状疱疹急性期（出疹后1个月内）、亚急性期（出疹后1-3个月）和慢性期（出疹后超过3个月）的患者99例进行了临时脊髓电刺激植入术（置入时间7-14天），在术后1年的随访，发现带状疱疹急性期、亚急性期和慢性期疼痛评分≥3分的发生率分别为2.5% (1/40), 16.0% (4/25)和 62.5% (10/16)。那么，反过来说，也就是在术后1年的随访时，带状疱疹急性期、亚急性期和慢性期患者疼痛明显缓解（疼痛评分≤2分）的比例分别为97.5% 、 84% 和37.5% 。可见，即便是脊髓电刺激技术对于疼痛时间超过3个月的带状疱疹后神经痛患者，疗效有限。从刺激电刺激治疗后3个月来看无效率（疼痛评分≥3分），带状疱疹急性期、亚急性期和慢性期患者术后3个月的无效率分别为14.28% (6/42) ，43.75% (14/32)和90.48% (19/21)；术后6个月的无效率分别为2.38% (1/42) ，24.14% (7/29)和 68.42%；术后1年的无效率分别为2.5% (1/40)，16.00% (4/25)和62.50% (10/16)。反过来看，早期进行脊髓电刺激治疗能有效预防带状疱疹神经痛向慢性期进展。因此，带状疱疹的疼痛应尽早治疗，有条件可在早期（病程1个月内）采用脊髓电刺激治疗，效果更佳。参考文献：Jiabin Huang, Shaomin Yang, Juan Yang, Wuping Sun, Changyu Jiang, Jiehua Zhou, Disen Li, Donglin Xiong, Dan Bates, and Lizu Xiao. Early Treatment with Temporary Spinal Cord Stimulation Effectively Prevents Development of Postherpetic Neuralgia. Pain Physician 2020; 23:E219-E230.

脊髓电刺激被誉为治疗带状疱疹后神经痛的终极武器。脊髓电刺激是一种神经调控技术，是通过经背部皮肤穿刺将脊髓刺激电极置入硬膜外腔，电极启动后发出脉冲电流刺激脊髓背角感觉神经元以及传导纤维，一方面通过高频电信号（患者感觉为麻木）压制疼痛信号传递，达到迅速减轻疼痛的目的；另一方面，通过调节受损感觉神经元，减轻中枢敏化，从而达到持久控制疼痛的目的。据了解，脊髓电刺激自1967年实施第一例手术以来，已经成为一种成熟的慢性顽固性疼痛治疗技术，在国内外都取得了良好的效果，目前在全世界范围内累计手术超过25万例。那么该项技术的疗效到底如何呢？是不是能解决所有的带状疱疹相关神经痛呢？ 带着这些问题我们今天从一篇回顾性临床研究中一探究竟。这篇文章是中国医科大学附属第一医院宋涛教授团队2017年发表在国外期刊Pain Physician上，该研究一共纳入从2014年1月到2015年11月共计46例疼痛持续3个月内且经过一次或多次其他介入治疗后疼痛程度仍大于6分（最高10分）的带状疱疹亚急性期神经痛患者，研究人群平均年龄69岁，平均疼痛持续时间为60天，电极置入时间平均为9.3天，电极置入前平均疼痛评分为7.3分，脊髓电刺激治疗后出院时疼痛评分平均为3.6分，其中有70%的患者疼痛评分下降了3分，40%的患者疼痛评分≤2分。出院后半年随访时，59%的患者仍有疼痛，其中3例疼痛评分超过6分；但67%的患者疼痛缓解明显（疼痛评分≤2分）。出院后1年的随访时，20例患者中仅有5例有轻微到中等疼痛。虽然这篇文章总体结果较为乐观，但是我们仔细了解所有病例疗效后发现，在46例患者中有6例治疗无效，6例疼痛评分下降仅1分，即有26%的患者经过脊髓电刺激置入术后疼痛控制差。而且这些患者都是疼痛持续不到3个月的患者，应该算是比较早期的患者，而对于那些疼痛超过3个月甚至数年的患者来说其疗效可能更差。那么这篇文章也告诉我们，虽然脊髓电刺激疗法是目前国际上公认的治疗慢性顽固性疼痛的先进疗法，但并不意味着患者可以一再等待和拖延病情或等尝试完所有治疗方法后再考虑脊髓电刺激治疗。对带状疱疹后神经痛患者而言，最为关键的是一定要尽早治疗，尽早控制疼痛，如果疼痛迁延并发生中枢敏化，产生疼痛记忆、引起精神心理等多方面紊乱后，治疗效果就不会很理想。参考文献：Dao-song Dong, Xue Yu, Cheng-fu Wan, Yan Liu, Lin Zhao, Qi Xi, Wen-yao Cui, Qiu-shi Wang, and Tao Song. Efficacy of Short-Term Spinal Cord Stimulation in Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Retrospective Study. Pain Physician 2017; 20:E633-E645.

总体来说，药物保守治疗带状疱疹后神经痛，大约有不到一半的患者其疼痛可减轻50%，也就是可获得满意疗效。目前来说治疗带状疱疹后神经痛药物主要包括：抗抑郁药物，抗癫痫药物，阿片类药物，外用药物等。在对比各种药物的疗效以及副作用之前先科普下综合评价药物的疗效及副作用的两个术语：1.NNT（number needed to treat）是指得到1例有利结果需要治疗的病例数，NNT越小疗效越好。2.NNH（number needed to harm）是指防止1例不良事件发生需要治疗的病例数，NNH越大副作用越小。文中疼痛治疗有效是指疼痛程度降低50%及以上。阿米替林（三环类抗抑郁药）：平均使用剂量65mg/d -100mg/d，最大剂量200mg/d；NNT 2.64[2.1–3.54]；NNH（头晕，镇静，口干，便秘）5.67 [3.34-18.58]。加巴喷丁(抗癫痫药物）：平均使用剂量1800mg/d-2400mg/d，最大剂量3600mg/d； NNT 4.39 (3.34–6.07)，NNH（头晕，嗜睡） 4.07 (3.15–5.74)。普瑞巴林(抗癫痫药物）：平均使用剂量300mg/d-600mg/d；NTT 4.93 (3.66–7.58)，NNH （头晕，嗜睡）4.27 (2.78–9.18)。利多卡因贴膏：700 mg每贴，每天最多3贴；NNT 2.00 (1.43–3.31)，几乎无副作用。阿片类药物（羟考酮缓释片45mg/d，吗啡缓释片90mg/d）：NNT 2.67 (2.07–3.77)，NNH（便秘，恶心，镇静）3.57 (2.16–10.23)。曲马多缓释片：有效剂量275.5 mg/d；NNT 4.76(2.61–26.97)，NNH10.81。以上数据显示药物治疗带状疱疹后神经痛患者的总体NNH在2-5之间，也就是说每2-5个患者用药其中只有一个有效，疼痛治疗有效率在20%-50%之间。而副作用来说，总体NNH在4-10之间，也就是说每4-10个患者用药就有一个患者出现副作用，副作用发生率10%-25%，那么这里所指的副作用仅仅是轻微不良反应，不包括严重的不良反应（比如不能耐受药物而停用的情况）。其中，三环类抗抑郁药物、羟考酮和利多卡因贴膏对触诱发痛（皮肤触摸痛或接触衣物疼痛）有效。该综述指出，在带状疱疹后神经痛的治疗中三环类抗抑郁药物（阿米替林）作为一线口服药物推荐，而抗癫痫药物（加巴喷丁和普瑞巴林）作为二线药物推荐。从效应看，强阿片药物被推荐为一线或二线药物使用，尽管大部分指南将其作为三环类抗抑郁药物和抗癫痫药物治疗无效之后的补充。理论上来说，由于外用药物全身副作用极少，早期使用利多卡因贴剂被推荐为一线药物，尤其是皮肤触诱发痛类型的患者。最后，需要特别指出的是基于慢性疼痛具有生物、心理和社会属性，任何药物的基础治疗，都应该获取精神心理和社会层面的支持和帮助。参考文献：Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW et al (2005)Analgesictherapyinpostherpeticneuralgia:aquantitativesystematicreview. PloS Med 2(7):e164.

早！早！早！尽早有效的治疗是疼痛控制的关键。病程越长治疗越困难，特别是病程超过3年以上，临床治疗难度明显增加。

针对带状疱疹后神经痛有药物治疗、物理治疗及微创介入治疗等。其中，微创介入治疗是疼痛科的特色技术，包括各种神经阻滞（如脊神经根/神经丛/神经末梢阻滞、星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞等）、神经射频、外周神经电刺激、脊髓电刺激治疗等。但需要指出的是，目前尚无一种特效治疗方法。越早治疗，效果越好。

急性神经炎相关的轻至重度疼痛都常需用镇痛药来控制。带状疱疹患者存在轻度神经痛时，可酌情选用非甾体类抗炎镇痛药物如双氯芬酸钠、美洛昔康及塞来昔布等。患者存在中、重度神经痛时，可考虑联合应用抗癫痫药物（如加巴喷丁/普瑞巴林等）、抗抑郁药物（如阿米替林等）及阿片类镇痛剂（如曲马多、羟考酮及丁丙诺啡贴剂等）。只要在医生的指导下用药，一般不会出现药物成瘾。对于药物无法控制疼痛的患者，主张早期进行微创介入治疗。

临床上对于带状疱疹患者是否全身使用糖皮质激素存在争议。但对于没有禁忌症的患者，局部小剂量使用则是利大于弊。循证医学资料并不推荐常规使用糖皮质激素治疗急性带状疱疹。研究提示，糖皮质激素的使用并不能预防带状疱疹后遗神经痛的发生。对于免疫功能低下的老年人，使用糖皮质激素很容易发生病毒扩散，出现中枢神经系统和内脏并发症；但对于免疫功能正常的老年人，在抗病毒药物和镇痛药都无法减轻疼痛的情况下，可以试用糖皮质激素。认为及早合理应用可抑制炎症过程，减轻感觉神经节的炎症后纤维化。

没有科学依据。一要保持皮肤清洁，勤换内衣，注意预防或及早治疗继发的细菌性感染。

外用药物治疗以干燥、消炎为主。疱疹未破时可外用炉甘石洗剂或阿昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情使用3％硼酸溶液或莫匹罗星软膏等。